2026년 7월 1일부터 건강보험 진료비 379,500동 미만 전액 면제
Contents
I. 법적 근거
- 의결 제188/2025/NĐ-CP호
- 의결 제161/2026/NĐ-CP호
II. 2026년 7월 1일부터 건강보험 진료비 379,500동 미만 계산서 전액 면제
의결 제188/2025/NĐ-CP호 제17조 제1항은 다음과 같이 규정하고 있습니다:
- 건강보험법 제22조 제1항 제b호에서 정한 건강보험 진료비 100% 수급 대상 가입자를 결정하는 1회 진료당 비용 기준은 기준 급여액의 15% 미만인 경우입니다.
의결 제161/2026/NĐ-CP호 제3조는 2026년 7월 1일부터의 기준 급여액에 관하여 다음과 같이 규정하고 있습니다:
- 2026년 7월 1일부터 기준 급여액은 월 253만 동입니다.
이에 따라 건강보험 가입자가 진료를 받을 때 1회 진료비가 기준 급여액의 15% 미만인 경우, 건강보험 기금에서 진료비의 100%를 지급받게 됩니다.
또한 기준 급여액(2026년 7월 1일 기준)의 15%는 253만 동 × 15% = 379,500동입니다.
이에 따라 2026년 7월 1일부터 건강보험으로 진료를 받는 환자의 1회 진료비가 379,500동 미만인 경우, 건강보험 기금에서 진료비의 100%를 지급받게 됩니다.
III. 최고 건강보험 납부액
아울러 2026년 7월 1일부터 근로자의 최고 건강보험 납부액도 월 702,000동에서 월 759,000동으로 인상됩니다. 2008년 건강보험법 제14조 제5항(2024년 건강보험법 개정법 제1조 제12항에 의하여 개정) 및 의결 제188/2025/NĐ-CP호 제6조의 규정에 따라 근로자는 임금의 1.5%를, 사용자는 3%를 납부합니다. 최고 납부액은 1.5% × (기준 참조액 253만 동의 20배) = 월 759,000동으로 산정됩니다.
IV. 건강보험의 진료비 지급 비율
지급 비율은 가입자의 유형 및 진료 단계에 따라 상이합니다. 적정 진료 단계에서 진료를 받는 경우, 건강보험 기금은 건강보험증에 기재된 규정에 따라 100%, 95% 또는 80%를 지급하며, 환자는 5% 또는 20%를 본인 부담합니다. 적정 진료 단계를 벗어나 진료를 받는 경우, 건강보험 기금은 가입자 유형 및 진료 분야에 따라 적정 진료 단계 지급률의 100%, 50% 또는 40%를 지급합니다.
2024년 건강보험법 개정법 제1조 제17항에 의하여 개정된 2008년 건강보험법 제22조에 따른 건강보험 지급 비율은 다음과 같습니다:
4.1. 적정 진료 단계에서의 진료
- 진료비의 100%를 지급하는 경우:
- 특별 대상군(유공자, 6세 미만 아동, 빈곤 가구 등)에 해당하는 경우
- 1회 진료비가 정부가 정한 기준 미만인 경우
- 1차 진료 기관(보건소, 가정의학과 의원, 군 의료센터 등)에서 진료를 받는 경우
- 5년 이상 연속하여 건강보험에 가입하였고 해당 연도 본인 부담 누적액이 기준 참조액의 6배를 초과하는 경우
- 어느 기관에서든 응급 진료를 받는 경우
- 진료비의 95%를 지급하는 경우: 퇴직자, 노동력 상실자, 차상위 빈곤 가구 구성원 (2008년 건강보험법 제12조 제2항 제a호, 제3항 제k호, 제4항 제a호 및 제g호에 해당하는 대상자로서, 2024년 건강보험법 개정법 제1조 제10항에 따라 개정된 경우를 말함).
- 진료비의 80%를 지급하는 경우: 그 외 대상자(통상적인 경우)
4.2. 적정 진료 단계를 벗어난 진료
- 적정 진료 단계 지급률의 100%를 지급하는 경우 :
- 보건부 고시 목록에 따른 희귀질환, 난치성 질환, 수술 또는 고난도 기술이 필요한 질환의 치료
- 1차 진료 기관에서의 진료
- 기본급 의료기관에서의 입원 치료
- 2025년 1월 1일 이전에 현급 병원으로 분류되었던 기본급 또는 전문급 의료기관에서의 진료
- 소수민족, 곤란 지역·특별 곤란 지역·섬 지역의 빈곤 가구에 속하는 자가 전문급 의료기관에서 받는 입원 치료
- 적정 진료 단계 지급률의 50%에서 100%를 지급하는 경우: 기본급 의료기관에서의 외래 진료로서, 정부가 정한 일정 및 구체적인 지급 비율에 따른 전문 기술 등급 분류 결과에 근거합니다. 단, 2024년 건강보험법 개정법 제1조 제17항에 의하여 개정된 2008년 건강보험법 제22조 제4항 가목 및 마목에서 정한 경우는 제외됩니다.
- 적정 진료 단계 지급률의 50%를 지급하는 경우 : 정부가 정한 일정에 따른 외래 진료, 그리고 2025년 1월 1일 이전에 관할 당국으로부터 성급으로 분류되었던 전문급 의료기관에서의 입원 진료는 지급률 100%가 적용됩니다.
- 적정 진료 단계 지급률의 40%를 지급하는 경우 : 전문급 의료기관에서의 입원 진료. 단, 2024년 건강보험법 개정법 제1조 제17항에 따라 개정된 2008년 건강보험법 제22조 제4항 제a호, 제b호, 제d호 및 제h호에 해당하는 경우는 제외됩니다.
V. 우리 정보, 한국로펌
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